Formulář pro samoodečet vodoměru
Identifikační údaje
  Váš titul :
  Jméno :
  Příjmení :
  Telefon :
  E-mail :
Adresa odběrného místa
  Ulice :
  Obec :
  PSČ :
Odečet
  Číslo odběrného místa: nebo číslo vodoměru
  Datum odečtu:
  Stav vodoměru: m3
Místo pro upřesňující informace nebo váš dotaz (nepovinné):

   
(Podbarvená pole vyplňte, jsou povinná. Bílá pole jsou volitelná, ale telefon nebo e-mail raději uveďte, kdybychom měli nějaký dotaz.)